הטיפול עובר דרך סדר יום חלופי; המניעה מתחילה אצל הילד שלכם במסך. ואיך זה קשור להפרעת קשב וריכוז?
"התמכרות התנהגותית" היא עולם חדש יחסית. רק ב-2013 נכנס מקרה ראשון שלה - ההתמכרות להימורים - לספר האבחונים של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי (DSM), לצד התמכרויות לחומרים כמו קפאין, ניקוטין ואלכוהול. ארגון הבריאות העולמי הוסיף לאחרונה גם התמכרות למשחקי מחשב לרשימת ההפרעות המאובחנות שלו (ICD).
אין זה פלא שמחלוקות מתגלעות בין אנשי המקצוע. ד"ר שאולי לב-רן, סגן מנהל בית החולים לב השרון ומנהל המרפאה להתמכרויות ותחלואה כפולה בבית החולים, אומר כי המחקר באשר לסוגי ההתמכרויות ולאלו מהן המצריכות התערבות וטיפול עודנו בעיצומו, לעיתים אף בחיתוליו. "זה תהליך דינמי שבמסגרתו מנסים המומחים לתחום את גבולות ההתמכרות ולהבחין בינה לבין התנהגויות כפייתיות אחרות או הפרעות שליטה על דחפים. אדם שמרבה להחליף בני זוג, לתלוש שערות מהגבה או לשטוף ידיים בתדירות גבוהה - האם זו התמכרות, כפייתיות או הפרעה בשליטה על דחפים?" השאלה הזו עומדת לפתחם של חוקרים ומטפלים, כאשר הפרזה בסיווג עלולה לעקר אותו מתוכן, עד שלא יוכל עוד להוות אינדיקציה מהימנה למידת הצורך בטיפול.
מהם אם כן הקריטריונים לאבחון ההתמכרות ההתנהגותית? המומחים מדברים על שלושה מדדים, בדומה להתמכרות לחומרים: קושי בהגבלת התדירות, הכמויות או הסיכונים ותסמיני גמילה כאשר לא עוסקים בהתנהגות; עיסוק פסיכולוגי כפייתי; והמשך הפעילות חרף הנזקים הנלווים. על בסיס זה מנסים חוקרים וקלינאים לבנות שאלונים וסולמות מדידה, במטרה להבדיל בין הנורמטיבי לפתולוגי, ובעיקר לאבחן מי זקוק לטיפול. דגש מיוחד מושם גם על אבחון הפרעות פסיכיאטריות נלוות - הפרעת קשב וריכוז, דיכאון, דו קוטביות - שבמקרים רבים מתווספות להתמכרות, או כשלעצמן תורמות לה ומובילות להקצנתה.
שאלת השאלות ברפואה ובביולוגיה בכלל - Nature vs. Nurture, תורשתי או סביבתי - רלוונטית גם לסוגיית ההתמכרויות. התשובה נמצאת כרגיל בשילוב של השניים: יש נטייה להתמכר, אך זו זקוקה בדרך כלל לטריגר כדי "להתעורר", למשל: טראומה שגוררת מצוקה אקוטית וחיפוש דרכים להפיג אותה; "תסמונת הקן המתרוקן" - הורה, בחברות רבות בעיקר אימא, שילדיה בגרו ועזבו את הבית מבלי שנמצאה חלופה לטיפול בהם כמו קריירה או חיי חברה תומכים; מגורים בקרבת קזינו פעיל או זמינות גבוהה מדי להימורים באינטרנט. במקרים אלה השילוב הגנטי, האחראי גם לתכונות כמו אימפולסיביות וחיפוש מתמיד אחר חידושים וריגושים, עלול ליפול על קרקע פורייה. התוצאה היא התמכרות התנהגותית.
אז מה עושים? "מודעות, מודעות ושוב מודעות", אומר ד"ר לב-רן. "על הגנים אנחנו פחות יכולים לשלוט, אבל באופן טבעי ננסה לגדל את ילדינו בסביבה כמה שפחות טראומתיות, ואם הם סובלים - נחפש עבורם טיפול הולם". הוא מציג שלושה שלבים למניעה וטיפול: 1. הנחיית הורים, יועצים ומחנכים - כיצד ליצור סביבה מכילה ותומכת, כאשר חשוב לזכור כי גם הזנחה היא סוג של טראומה. 2. השגחה הורית - "לדעת איפה הילד מסתובב, כמה שעות הוא מול המחשב, האם הוא מצמצם בפעילויות אחרות, מה הוא עושה בכסף שאני נותן לו. חשובה הסמכות ההורית, זיהוי של בעיות בזמן הוא קריטי". 3. היה ואדם כבר התגלגל להתמכרות התנהגותית, חשוב שתעמוד לרשות האוכלוסייה רשת של אפשרויות טיפול זמינות, ממש כמו בשאר ענפי הרפואה ובריאות הנפש.
כיוון שהטיפול היעיל ביותר הוא המניעה, ד"ר לב-רן מדגיש גם את סוגיית הרגולציה וברירת המחדל. להמחשה הוא מביא את נושא הפורנוגרפיה וזמינותה: האם יש לי גישה חופשית אליה ברשת אלא אם אני מתקשר לספק ומבקש אקטיבית לחסום אתרים, או שבמצב הבסיסי האתרים חסומים בפניי וכדי לגלוש אני מבקש להתחבר. מצב דומה קיים בהשתלת איברים: האם אני חי במדינה שבה תורמים אלא אם נאמר אחרת, או שצריך לחתום על כרטיס מיוחד כדי לאשר את התרומה. ברור כי השכיחות בשני המצבים, opt-in לעומת opt-out, שונה לחלוטין.
"רגולציה מסוגים שונים, אשר תשפיע על זמינות ההתנהגות, היא משמעותית", אומר מנהל המרפאה. "ברור שאי אפשר למגר התנהגות רק על ידי רגולציה, וחשוב להקפיד גם על אוטונומיה של הפרט ובחירה חופשית. אולם צריך לאזן, כרגיל, את תפקיד החברה ולהגן על חבריה מול זכות הפרט לבחור". הדבר נכון גם ברגולציית ההימורים: האם כחברה נתיר פתיחה של בתי קזינו ומכונות מזל.
הטיפול עצמו, מספר ד"ר לב-רן, מתחיל באבחון מלא, כולל אפשרות להתמכרויות נלוות: "האם אני מהמר בעיקר כשאני שותה אלכוהול או צורך חומר אחר? האם העיסוק הכפייתי בפורנו קשור לעישון קנביס? מכאן עוברים לאבחון של הפרעות פסיכיאטריות נלוות אפשריות כמו קשב וריכוז, דיכאון וחרדה". את הגישה הוא מגדיר ביו-פסיכו-סוציאלית: טיפול רפואי, לעיתים תרופתי; טיפול פסיכולוגי, לדוגמה טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, או טיפול ייעודי בטראומה נלווית; וטיפול מערכתי, למשל טיפול משפחתי.
"הנזקים לעיתים קרובות משפיעים הרבה מעבר לאדם עצמו", הוא אומר, "ההתמכרות משליכה גם על סביבתו ומשפחתו במובן הקונקרטי ביותר. למשל, העברת כספים וחתימה על צ'קים. המשפחה עומדת לעתים חסרת אונים מול חובות בשוק האפור, היא מתגייסת - אבל מסתכנת בכך שהדבר יחזור על עצמו, וללא עזרה מתקשה לדעת כיצד לנהוג".
קיים גם מרכיב סוציאלי בטיפול, לדוגמה קבוצות של עזרה עצמית כמו "12 צעדים". ולבסוף, קריטי למצוא אלטרנטיבה להתנהגות הממכרת: "לא מספיק לעודד הימנעות ממשהו. חשוב גם לסייע לאנשים לבנות חיים עשירים ומלאים, יחסים משמעותיים, פעילויות מספקות. חשוב למלא את היום. אחרת, זה להחזיק בציפורניים בכוח, וזה לא מספיק לאורך זמן".
