מחלת פרקינסון היא מחלה נוירולוגית קשה המופיעה כתוצאה מהרס מסלולי דופאמין, המשליכים לאזור הסטריאטום במוח, אזור המעורב גם בתגמול. מדובר במחלה נפוצה בעולם המערבי, על פי הנתונים 1 מכל 200 איש סובל ממחלה זו. התסמינים כוללים הפרעות בתנועה, נוקשות מוטורית ואיטיות עד למצבים של שטיון ודיכאון קשים. בעוד שהתסמינים המוטוריים של המחלה ידועים ומוכרים היטב, הרי שהתסמינים ההתנהגותיים מוכרים פחות, בייחוד התסמינים שתוארו לאחרונה בספרות המקצועית המתייחסים לדחפים קומפולסיביים להמר, היפר-סקסואליות והתמכרות לקניות.
הימצאות הפרעת ההימורים בקרב חולי הפרקינסון בארה"ב עומדת על כ-3.4% והיא עולה עד כדי 7.2% בקרב חולים הנוטלים תרופות אגוניסטיות לדופאמין. מהמחקרים עולה כי חולים שמפתחים את המחלה בגיל צעיר יותר נמצאים בסיכון מוגבר לפתח התמכרות להימורים. מנגנון התפתחות הפרעות אלו בקרב חולי פרקינסון לא ידוע, אך נראה כי הוא קשור לגירוי פתולוגי של דופאמין. דופאמין הינו נוירו-טרנסמיטור במוח אשר מווסת תנועה, רגשות והנאה. בקרב חולי פרקינסון תאי המוח המייצרים דופאמין הולכים ומתים, דבר אשר משפיע לרעה הן על התנועה והן על הרגשות, ומכאן על יכולת ההנאה של הלוקה בה. על מנת להפחית את הסימפטומים של המחלה ניתן להשתמש בתרופות אשר מעלות את רמת הדופאמין, כגון תרופת L-DOPA אשר הופכת לדופאמין במוח. השימוש בתרופה החל בשנות ה-60 והיא סייעה לחולים לשפר את תפקודם המוטורי ולחזור לחיים רגילים. יחד עם זאת, עם הזמן התברר כי היא גורמת לתופעות לוואי לא רצויות כגון: טיקים וגם התנהגויות חריגות כגון היפר-סקסואליות. בשנים האחרונות פותחו תרופות אגוניסטיות, המדמות את הפעולה של הדופאמין לאחר שנקשרות לקולטן הדופאמין. כל סוגי התרופות לטיפול בפרקינסון בעלות סיכון לעורר התמכרויות התנהגותיות אם כי נראה שתרופות האגוניסטיות של הדופאמין משפיעות באופן חזק יותר או השילוב שבין התרופה L-DOPA ותרופות אגוניסטיות.
רוב המקרים שדווחו היו קשורים לתרופה בשם (MIRAPEX, SIFROL) Pramipexole, אשר נקשרת לקולטן דופאמין D3, ולתרופה נוספת, Ropirinole (REQUIP) שגם היא נקשרת לאותו קולטן. חשוב לציין כי קולטני D3 נמצאים בעיקר במערכת הלימבית ובאופן תיאורטי הם יכולים לעורר את מסלולי התגמול הדופאמינרגי ובכך לגרום להתנהגויות ממכרות שונות, דבר אשר נתמך בעדויות מטופלים המדווחים על יותר מהפרעה ממכרת אחת. קבוצת תרופות זו קיימת אך טרם היה נעשה בה שימוש בתחום של ההתמכרויות. באופן כללי, תופעות ההימורים בקרב חולי פרקינסון, נקשרו לכל קבוצת תרופות האגוניסטיות הכוללת תרופות נוספות כגון: pergolide (DOSTINEX) cabergoline,(PERMAX), (PARLODEL) bromocriptine. חשוב לציין שחולים שפיתחו את ההפרעות הללו, לא סבלו מהפרעה זו טרם תחילת הטיפול התרופתי.גם היפר-סקסואליות נקשרה לשימוש בתרופות אלה בכ-90% מהמקרים שדווחו. גם במקרים אלו לא הייתה היסטוריה קודמת של הפרעה היפר-סקסואלית בקרב המטופלים. בספרות מדווח גם על התנהגויות קומפולסיביות נוספות כמו אכילה קומפולסיבית, קניות קומפולסיביות, בזבוז כספים קומפולסיבי והתנהגויות יותר ייחודיות כמו גינון קומפולסיבי, דייג קומפולסיבי או התעסקות יתר בפעילויות פנאי.
ידוע מלכתחילה כי התרופות האגוניסטיות יכולות לגרום לתופעות לוואי כמו הזיות, מצבים פסיכוטיים וישנוניות יתר במהלך היום. אל אף זאת, תרופות אלו נמצאות בשימוש רחב בשל יעילותן לטיפול במחלה. מדענים ב - NIDA מצאו כי בקרב אנשים שמפתחים התמכרויות התנהגותיות יש רמה נמוכה של DOPAMINE-TRANSPORTER, אשר דווח כגורם המעודד התנהגות של חיפוש ריגושים (NOVELTY-SEEKING). על פי מחקרים מהשנים האחרונות, נראה כי חולי פרקינסון מראים ירידה משמעותית בהתנהגות של חיפוש ריגושים, תגמול והנאה. התרופות האגוניסטיות מעלות את הצורך לחיפוש ריגושים ובכך יכולות לעורר את הנטייה להתנהגויות אימפולסיביות-קומפולסיביות, אך מפחיתות למידה מכישלון. על פי מחקרים שונים עולה כי התנהגויות אלה הופיעו רק בקרב מטופלים המקבלים מינונים טיפוליים המקובלים ולא בקרב מטופלים שנטלו מינונים נמוכים, מטופלים שלא נטלו תרופות ואלה שנטלו רק L-DOPA או CARBI-DOPA לבד. מעניין לזכור כי המטופלים שפיתחו תופעות אלה היו לרוב צעירים יותר, ללא שיטיון, דבר המתיישב עם הנוהג בקרב רופאים לרשום תרופות אגוניסטיות בעיקר לצעירים.
לאור הממצאים החדשים, יש רושם כי הרופאים שמו דגש מוגזם על התועלת של תרופות אלה ווהמעיטו בציון הנזקים ההתנהגותיים הכרוכים בשימוש בהן. לעיתים החולים מסתירים מבני משפחותיהם את הדחפים שלהם להמר ולעיתים המצב מתגלה רק לאחר שהם הפסידו כסף רב והסתבכו כלכלית. בדרך כלל, החולים והמשפחות לא מקשרים את ההימורים לתופעות הלוואי של התרופות ולכן לא מדווחים על התנהגות זו לרופא המטפל. לאור זאת, חשוב לעלות את מודעות הרופאים המטפלים בתחום זה על מנת להזהיר הן את המטופל והן את קרובי משפחתו באשר לאפשרות של הופעת תסמינים מסוג זה.
כיצד יש לנהוג כאשר ההפרעה מופיעה? ראשית, יש להפסיק את התרופות האגוניסטיות, פעולה שנמצאת לעיתים יעילה בהפסקת ההתנהגות בשל היות הפרעה זו הפיכה. במקרים שלא מקבלים תגובה רצויה, ניתן לחפש טיפול פרמקולוגי אחר, כגון Apomorphine (APO-GO), Entacapone (COMTAN) או תרופות התורמות לאינהיביציה של מעכבות אנזימי MAO, כגון Selegiline (ELDEPRIL). ניסיונות טיפול באמצעות CBT בשילוב עם SSRIs השפיעו באופן חלקי על ההפרעה. לאחרונה דווחו ניסיונות טיפול להורדת ההימורים באמצאות Nalmefene (SELINCRO), תרופה הפועלת כאגוניסטית לאופיאוידים, הרשומה בארץ למזעור נזקי שתייה כבדה של אלכוהול. תוצאות המחקרים מראות כי קיימת יעילות מסוימת בהפחתת ההימורים.
לסיכום, לאור ההשלכות הקשות על איכות חייהם של המטופלים, המלווים בבזבוז כספי רב, אובדן כל נכסי המשפחה או איום על חיי הנישואין והמשפחה, יש חשיבות רבה שהרופאים המטפלים, בעיקר נוירולוגים ופסיכיאטרים, יהיו מודעים לתופעות חמורות אלו ויזהירו הן את המטופלים והן את בני משפחותיהם על התכנות התופעה. כמו כן, ההפרעה נמצאת על הרצף ויכולה להופיע כהתנהגות יחסית נורמטיבית כמו קניית כרטיסי הגרלה עד להפרעת הימורים, הפרעת טורדנית-כפייתית קשה, התנהגות מינית תוקפנית, שימוש מזיק או התמכרות לתרופות מרשם ובשל חומרתם עד למקרי התאבדות.
עצתנו לרופאים כי בבואם לערוך מעקב למטופל ישאלו את המטופלים האם החלו להמר לאחרונה, היות והחולה או בני משפחתו אינם מקשרים הופעת ההתנהגות זו לנטילת התרופות ומתביישים לספר על כך לרופא. אנו עדים לכך שחברות תרופות המייצרות את התרופות האגוניסטיות, בעיקר בארה"ב, נתבעו משפטית בעקבות גילוי הנזקים הללו ואף נאלצו לפצות את המטופלים עבור הנזק שנגרם להם. כמו כן, בעת הערכת פונה בשל הפרעת הימורים יתבצע תשאול הכולל התייחסות לקיום מחלת פרקינסון ונטילת תרופות מהמשפחות שתוארו לעיל, על מנת לשלול קשר בין השניים.
בהיבט הפרמקולוגי, מידע זה אמור להנחות אותנו המטפלים בחיפוש אחר תכשירים אשר משפיעים באופן סלקטיבי על קולטני ,D3 כתרופות אפשריות לטיפול בהתמכרות. נכון להיום, מספר תרופות נמצאות בניסוי.
לחצו כאן להורדת חוברת מאמרים מלאה
