ד"ר שאולי לב רן לפני כמה שנים התפרסמו תוצאות מחקר המראה כי כ-60% מאלו הסובלים מהתמכרות להימורים סובלים מהתמכרות נוספת – לסמים, אלכוהול או תרופות מרשם. כמעט 40% מהסובלים מהתמכרות להימורים סובלים מהפרעת מצב רוח וכ-20% מהפרעת חרדה.
בעיה פסיכיאטרית נוספת להתמכרות היא הכלל ולא היוצא מן הכלל", מסביר הפסיכיאטר ד"ר שאולי לב-רן, סגן מנהל בית חולים לב השרון ומנהל המרפאה להתמכרויות ו"תחלואה כפולה", מונח המתאר התמכרות לצד הפרעה פסיכיאטרית נלווית.
ד"ר לב-רן, אני חייבת לציין ש"תחלואה כפולה" נשמע ביטוי מאוד שלילי.
נכון. זהו ביטוי שאני לא חסיד שלו משום שהוא ממתג באופן לא טוב את אלו הזקוקים לטיפול. המונח משדר שלא רק שיש להם בעיית התמכרות, הם גם "חולים" בשתי מחלות. אבל עיקר הדבר הוא שבמצב כזה צריך לקבל טיפול מקיף משני התחומים: התמכרויות ובריאות הנפש.
מדובר בתופעה נפוצה?
כן. שכיחות התחלואה הפסיכיאטרית בקרב אלה שלוקים בהתמכרויות ככלל גבוהה מאוד.
אז איך זה שלא נתקלתי במושג עד כה?
היסטורית, טיפלו בשתי התופעות בנפרד. אדם יכול היה לפנות או לפסיכיאטר לטיפול בהפרעתו הפסיכיאטרית, ולמומחה בטיפול בהתמכרויות לצורך טיפול בהתמכרות. הביטוי נועד, בפועל, לדבר חיובי – להבהיר שקיימים אנשים הסובלים משתי ההפרעות אשר זקוקים לטיפול אינטגרטיבי עבור שתיהן.
הזכרת אנשים שסובלים מהתמכרות להימורים, התמכרות לחומרים והפרעה פסיכיאטרית. תוכל להסביר איך זה קורה?
ניקח לדוגמה אדם הסובל מהפרעת קשב וריכוז חמורה, שכחלק מכך סובל מהפרעת שליטה על דחפים. הוא נמצא בקבוצת סיכון לפתח הפרעת שימוש בחומרים, לדוגמה בקוקאין, אשר בתמורה מגבירה את הפעלתנות שלו ואת תחושת הביטחון הסובייקטיבי שלו וכך הוא פונה יותר ויותר להימורים בביטחון שיזכה, עד שהוא מפתח התמכרות להימורים. וכך, על אף שגמר בליבו פעמים רבות להפסיק השימוש בקוקאין ולהפסיק להמר, שרשרת הבעיות שמתחילה בהפרעת קשב וריכוז, ועוברת בהפרעת שליטה על דחפים והתמכרות לקוקאין, במקרה הזה, ללא ספק תורמת להתמכרות להימורים. על כן מערכת הטיפול צריכה להתייחס לשלוש ההפרעות הללו יחד.
למה חשוב לטפל בשני או שלושת הדברים במקביל ולא בזה אחר זה?
מקרים כאלה דורשים טיפול אינטגרטיבי. קחי לדוגמה אדם שסובל מהתמכרות לאלכוהול, וכאשר הוא תחת השפעת אלכוהול הוא מהמר יותר. או, אדם הסובל מדיכאון, וכדי לא להרגיש את רגשות הדיכאון העזים הוא מנתק את עצמו על ידי ישיבה מול מכונת מזל ובילוי שעות רבות בהימורים. אלו מקרים נפוצים שאפשר להבין כיצד הם עובדים יחד, ואם ננסה לטפל רק בדיכאון בלי להתייחס להתמכרות להימורים, סיכויי ההצלחה אינם גבוהים. כך גם אם ננסה לטפל בהתמכרות להימורים מבלי להתייחס לדיכאון. השילוב בין השניים הוא שיוצר את הישנות ההתנהגות ההתמכרותית ולכן צריך לטפל בשתי ההפרעות בו זמנית.
והדבר נכון גם לגבי התמכרות התנהגותית, ולא רק התמכרות לחומר?
הדבר רלוונטי מאוד בהתמכרות בהימורים, למשל, שם כ-50% מהפונים סובלים מהפרעה פסיכיאטרית נלווית.
איך עובד הטיפול בתחלואה כפולה?
בדומה לכל תחום אחר ברפואה, הטיפול הוא ביו-פסיכו-סוציאלי. כלומר: התייחסות לחלקים הביולוגיים (לדוגמה באמצעות תרופות מתאימות), לחלקים הפסיכולוגיים (לדוגמה באמצעות טיפול פסיכולוגי ממוקד), והתייחסות לחלקים הסביבתיים (לדוגמה שיקום תעסוקתי, טיפול משפחתי ועוד).
אז בוא נתחיל בתרופתי: נשמע לי מוזר טיפול תרופתי בהתמכרות להימורים.
הטיפול התרופתי הוא בראש ובראשונה משמעותי לטיפול בהפרעה הפסיכיאטרית הנלווית. אם אדם שסובל מדיכאון סובל גם מהתמכרות להימורים, לעיתים יש מקום לטפל בנוגדי דיכאון כדי להקל על התסמינים הדיכאוניים ובכך בתקווה להפחית את הסיכון להימורים. כך גם במצבים שבהם הפסדים גדולים בהימורים מובילים לדיכאון, אז בהתאם למצב בוחנים אפשרות לשלב טיפול תרופתי נוגד-דיכאון. ישנן גם מחקרים המראים יעילות אפשרית של טיפול תרופתי ייעודי להתמכרות להימורים, אך עדיין אין תרופה ספציפית בעבור התוויה זו. ברור, אם כן, שיש אפקט גדול לטיפול התרופתי בהפרעה הפסיכיאטרית כחלק מהמענה הניתן גם להתמכרות.
מה ההסבר הפסיכולוגי לחיבור הזה בין התמכרות להפרעות פסיכיאטריות?
ישנם כמה הסברים. למשל, יש מנגנונים פסיכולוגיים משותפים להתמכרות ולבעיות בבריאות הנפש. לדוגמה: אם יש לי יכולת מועטה להכיל תסכול, אני יכול לסבול מבעיות בוויסות מצב רוח, ולפנות להתנהגויות פתולוגיות כמו הימורים כדי לנסות ולהרחיק עצמי מהחוויה הפנימית שאני חווה. הדבר נקרא לעיתים "טיפול עצמי", שכן למרות שאינו יעיל במיוחד, הוא נעשה כניסיון של האדם "לטפל" באופן לא מקצועי במצב רוח הירוד שלו.
איך יודעים מתי הימורים לגיטימיים הופכים להתמכרות?
יש קריטריונים להתמכרות שמתרכזים בשלושה מישורים. המישור הראשון נוגע לפיתוח סבילות. כלומר, ככל שעובר הזמן, אני נדרש לגירוי הולך ועולה כדי להגיע לאותה תחושת ריגוש וסיפוק. לכן נזהה עלייה בתדירות ההימורים, עלייה במידת הסיכון ועלייה בסכומי ההימורים. התוצאה היא בין היתר שכאשר אני מונע מעצמי את הפעולה שאליה אני מכור, אני מרגיש תסמיני גמילה: חרדה, אי שקט ועוד.
מה המישור השני?
במישור השני, התמכרות ממש מלווה בעיסוק כפייתי במושא ההתמכרות, אם מבחינה מנטלית או מבחינה התנהגותית. כמות הזמן שאני משקיע בלחשוב על זה, להשיג את זה, להתאושש מזה, תופס נפח יותר ויותר גדול בחיי.
והמישור השלישי?
המרכיב השלישי הוא שאדם הסובל מהתמכרות ממשיך בהתנהגותו למרות נזקים נלווים. בהתמכרות להימורים הדבר יכול כמובן לכלול הפסדים כלכליים, מתח בזוגיות ובמשפחה, פגיעה בעבודה ועוד.
נניח שאני מזהה התמכרות. מה קורה כשמגיעים למרפאה לתחלואה כפולה?
כשמגיעים למרפאה לתחלואה כפולה, מי שבודק את המטופל ישאל על שני הרבדים – הפסיכיאטרי וההתמכרותי, וכך נעשה מאמץ לאבחן היטב את שניהם בשלב הראשון. לצערי אין הרבה מוסדות העונים על הצורך הזה כיום בישראל. ישנן כמה מרפאות, כמה מחלקות אשפוז, וקהילה טיפולית ייעודית לתחלואה כפולה.
איך מטפלים במטופל עם כמה בעיות במקביל?
צריך קודם כול אבחון טוב אצל פסיכיאטר מומחה להתמכרויות. הטיפול, באופן טבעי, ייעשה על פי האבחון. הפאזה הראשונה של הטיפול כוללת טיפול בהפרעות הפסיכיאטריות הנלוות וסיוע בהפסקת ההתנהגות. בתוך כך חשוב במיוחד לשקול את מסגרות הטיפול השונות – בהתאם לפרמטרים רבים, לדוגמה מערך התמיכה המשפחתית. כך קובעים אם מתאים לטפל באדם במסגרת מרפאה בעודו ממשיך להתגורר בביתו, במסגרת אשפוז כאשר ישנה הפרעה פסיכיאטרית חריפה הדורשת זאת, או במסגרת קהילה טיפולית.
ומה לגבי אלה שלא יכולים לחדול מההתנהגות במסגרת ביתית?
אכן יש אנשים שלא יכולים להפסיק להמר כשהם ממשיכים בחייהם השגרתיים, ואז צריך לפנות למסגרת אינטנסיבית שבה שוהים כדי שההימורים לא יהיו נגישים. נדרשת לעיתים גם התערבות משפחתית: לדוגמה העברת כרטיסי האשראי וחשבונות הבנק על שם של קרוב משפחה אחר, אך האפשרויות רבות ותלויות בדפוסים הקיימים במשפחה הספציפית. הסיוע הוא פרטני והטיפול מתבצע מול האדם עצמו והמערכת שבה הוא חי. ומה לגבי הבעיה הפסיכיאטרית הנלווית? כבר בשלב הראשון נטפל גם בבעיה הפסיכיאטרית הנלווית, כדי לסייע בהפסקת ההתנהגות ההתמכרותית. נטפל בדיכאון הנלווה, למשל, במטרה לשפר את התסמינים הדיכאוניים ולהפחית התנהגויות שעשויות להיות ניסיון ל"טיפול עצמי" בדיכאון, כגון הימורים.
נניח שהשגנו הפסקת התנהגות. מה עכשיו?
הפאזה השנייה, הארוכה מאוד של הטיפול, היא מניעת הישנות. משך הטיפול תלוי בין היתר בניסיון ובלקחים מן העבר. האם זה טיפול ראשון או שהאדם חזר להימורים אחרי כמה טיפולים? כמה מערכת תמיכה יש לו מהמשפחה ומהסביבה ומה עוצמת ההפרעה הפסיכיאטרית הנלווית? ועל פי זה – מה המאמץ הדרוש למניעת ההישנות? אנשים חושבים על גמילה כמילת הקסם. זה רק השלב הראשון.
יש לך מסר מעודד לאלו הזקוקים לטיפול?
כמובן. חשוב לי להבהיר שהתמכרות היא הפרעה רפואית שיש לה טיפול יעיל. היא הפרעה ששייכת לענף הפסיכיאטריה של הרפואה. היעילות של טיפול עולה בקנה אחד עם טיפול בהפרעות פסיכיאטריות אחרות ובמצבים רפואיים רבים, ולכן אני ממליץ בחום לפנות לאבחון ולטיפול במידה שיש חשש להתמכרות. יש טיפולים אפקטיביים ובהחלט צריך ואפשר לפנות לטיפול.
